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SOLICITUD DE PRESUPUESTO RENOVACIÓN DE LICENCIA

Rellene el siguiente formulario:

Indique brevemente las variaciones que se hayan producido en el centro desde su última Renovación o Indique que NO ha habido ninguna Modificación: *

DATOS PERSONALES



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DATOS DEL INMUEBLE Y EMPLAZAMIENTO



Tipo de vía:

Nombre de la vía:

Número:

Piso o local:

Código Postal:

Localidad:

Provincia:

Tipo de inmueble:

Fecha de vencimiento de su Autorización de Funcionamiento:

Superficie planta baja (m2):

Superficie Planta Sótano (m2):

Superficie Planta Primera (m2):

DATOS DE LA ACTIVIDAD A INSTALAR



Tipo de actividad:

Número de gabinetes:

¿Dispone de rayos X?:

Tipo de rayos X:

DATOS RELATIVOS A SU CENTRO SANITARIO



Desde su última renovación sanitaria, ¿ha realizado alguna modificación?:

Si ha habido Modificaciones, responda las siguientes preguntas indicando el tipo de modificación que ha realizado:

¿Ha realizado alguna Modificación Estructural? Por modificación estructural se entiende variación en la tabiquería, aumento del número de gabinetes, ampliación de equipos de RX, etc. No se entiende el cambio de suelos, pintar el local,...:

¿Ha cambiado el titular del Centro Sanitario? :

¿Ha ampliado la Oferta Asistencial de su Centro Sanitario?:

¿Ha habido alguna variación en la Plantilla Sanitaria del Centro?:

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Acepto las condiciones legales *

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